Kyste méningé sacré
ou kyste de Tarlov
Le kyste de Tarlow est une dilatation kystique à partir du ganglion rachidien d’une ou de plusieurs gaines des racines sacrées. Elle peut être unique ou multiple, touche préférentiellement la racine S2 et concerne dans 60 à 75 % des cas, une femme.
Cette malformation a souffert et souffre encore d’une confusion liée à la description et à la mise en évidence fréquente lors de radiculosaccographie de dilatation des gaines radiculaires lombaires appelées improprement pseudokystes de Tarlov et volontiers asymptomatiques ainsi qu’à l’article de Paulsen RD et coll. (American Journal of Neuroradiology 15, 293-7, 1994) qui retrouve des kystes méningés sacrés dans 4,6 % des 500 IRM du rachis lombaire pratiquées pour des lombalgies et des sciatiques.
Après ponction de ces kystes et analyse de l’évolution des symptômes, il en déduit que 21 % d’entre eux sont symptomatiques, soit cinq patients ! Et par un raccourci intéressant, plusieurs auteurs en ont déduit que seulement 1 % des lombalgies et sciatiques pouvaient être lié à des kystes méningés sacrés et donc que la majorité de ces kystes ne pouvaient être symptomatiques.
Ceci explique qu’une de nos préoccupations ait été constamment de démontrer leur rôle pathogène avant de vouloir les opérer.
Après avoir traité 56 cas de kystes de Tarlov de 1989 à 2004 et réalisé quinze ponctions de kystes sous scopie en salle d’opérations pour le début de leur prise en charge thérapeutique, nous avons fini par présenter récemment, avec le Dr Zoelner, notre expérience sur les résultats obtenus par l’obstruction temporaire du ou des kystes après injection de colle biologique sous TDM.
■ Matériel et méthodes
Après avoir traité, entre autres, par ponctions sous scopie, des kystes méningés sacrés, nous avons décidé de proposer, de novembre 2004 à janvier 2006 aux patientes porteuses de kystes méningés sacrés peu ou non communiquants en RSG une ponction sous TDM suivie d’une injection de colle biologique (Tissucol).
Douze patientes ont ainsi été sélectionnées après avoir subi :
- une IRM lombo-sacrée,
-un TDM normal et en fenêtre osseuse dans un plan de coupes perpendiculaire au canal sacré,
-une radiculosaccographie avec des clichés retardés à trente minutes, une ou deux heures, quatre ou six heures et douze à vingt-quatre heures après l’injection,
-pour une symptomatologie associant de façon variée des lombalgies, lombosciatalgies, troubles sphinctériens divers et paresthésies ou douleurs périnéales.
Parmi ces douze patientes, deux ont également subi une infiltration bilatérale du nerf pudendal sous TDM.
La ponction puis l’injection de colle biologique (Tissucol) sont réalisées sur la patiente en procubitus. Le ou les deux kystes méningés ponctionnés sont choisis en fonction de leur taille et de leur facilité d’accès (érosion marquée des lames en regard). Ce test nécessite une brève hospitalisation et se pratique sous anesthésie locale.
Un TDM est réalisé tout de suite après l’injection de colle et parfois une IRM dans les semaines suivantes. Les patientes sont revues six semaines à deux mois après pour analyse des résultats du test.
■ Résultats
Trois patientes n’ont éprouvé aucun effet. Trois autres ont noté la disparition de leurs symptômes, l’une pendant sept mois, l’autre pendant douze mois et la troisième pendant six mois. Elle vient d’accepter notre proposition d’intervention.
Six patientes ont été très nettement soulagées durant trois à huit semaines puis ont vu leurs symptômes réapparaître.
Nous pouvons donc en conclure que les kystes méningés sacrés, non ou peu communiquants, sont effectivement responsables, dans 75 % des cas, d’une symptomatologie associant de façon variable des lombalgies, des sciatalgies, des paresthésies périnéales ou des troubles sphinctériens.
■ Tableau clinique des patients
De l’étude de notre série, nous pouvons dresser le tableau clinique habituel de nos patientes et patients :
mise au point
-L’âge moyen de survenue des symptômes est de 53 ans, la durée d’évolution des symptômes avant le diagnostic, de huit mois chez l’homme et 23 mois chez la femme.
-Il s’agit chez la femme surtout de lombalgies (78 %) associées à des douleurs et/ou paresthésies-dysesthésies sciatiques (87 %) sacrées (56 %), et périnéales (50 %) accompagnées dans 49 % des cas de troubles sphinctériens alors que chez l’homme, le tableau habituel est celui d’une lombosciatique unilatérale dans 70 % des cas. C’est ce polymorphisme clinique chez la femme qui conduit aux errements diagnostiques et en particulier à des traitements chirurgicaux uro-gynécologiques, d’où la fréquence du retard au diagnostic. En fonction de la symptomatologie, l’évaluation des patients devra comporter :
-Une IRM lombosacrée qui seule permet une véritable exploration de la région sacrée, contrairement au TDM qui, en général, s’arrête au niveau L5S1.
-Un scanner comportant une exploration en fenêtre osseuse du canal sacré afin de préciser les érosions osseuses associées aux kystes et leur topographie.
-Un bilan électrophysiologique et uro-dynamique.
-Et enfin une radiculographie avec des clichés retardés afin de préciser le caractère communiquant ou non du kyste.
Après cette étape exploratoire, nous proposons aujourd’hui et de façon systématique l’injection sous TDM d’un ou de deux kystes sacrés puis l’évaluation des résultats à six semaines, deux mois. Si cette évaluation permet de confirmer le rôle pathogène du ou des kystes, elle permet aussi au malade de savoir sur quels symptômes nous allons pouvoir agir.
■ Les techniques chirurgicales proposées
Une fois les effets de l’injection de colle biologique disparus, les techniques chirurgicales proposées tournent autour d’un principe simple : le kyste est pathogène d’abord pour la racine qui le contient, ensuite pour les racines adjacentes qu’elles soient situées au-dessus de lui ou au dessous de lui ou controlatérales en fonction de son volume et de sa pression interne. Il s’agit donc de faire en sorte qu’il ne puisse plus se remplir ou se mettre sous pression et de libérer éventuellement les autres racines.
Dans des situations exceptionnelles, il est pédiculé et il suffit alors de lier son collet et de l’enlever, mais le plus souvent les radicelles le traversent. Dans ces cas, après avoir ouvert le canal sacré, nous essayons de fermer la communication entre le kyste et les espaces sous-arachnoïdiens sus-jacents par un mélange de tissu adipeux et de colle biologique puis avec ce même mélange remplissons le kyste et parfois en réduisons la taille tout en comblant tous les espaces morts avec ce même mélange.
Nous y ajoutons parfois ou de manière isolée une dérivation kysto-péritonéale, en particulier lorsque le nombre de kystes est trop important pour faire l’objet d’un traitement séparé de chacun des kystes ou s’ils sont largement communiquants.
Bien entendu, toutes ces interventions sont faites en conditions microchirurgicales associées à de la neuroendoscopie en fonction des besoins.
■ Résultats
Nous avons traité 50 patients de 1989 à 2004. Quarante-quatre patients ont été opérés dont 33 femmes et 11 hommes. Les résultats à court terme se confirment après un an d’évolution.
Les troubles sphinctériens, lorsqu’ils sont présents, ne disparaissent pas mais sont améliorés dans 90 % des cas chez les femmes tandis que les douleurs sciatiques évoluent favorablement chez 62 % des femmes et 87,5 % des hommes, et les paresthésies-dysesthésies périnéales dans 85 % des cas chez les femmes et chez tous les hommes. Il ne faut pas oublier que la durée d’évolution pré-opératoire est bien plus longue chez la femme que chez l’homme et qu’elle a volontiers “bénéficié” de traitements, parfois chirurgicaux qui peuvent expliquer certains de nos échecs.
Il convient, enfin, de préciser que les résultats sur les troubles sphinctériens peuvent se dégrader avec l’âge des patientes et que nous déplorons trois aggravations post-opératoires parmi les seize femmes qui présentaient cette symptomatologie.
■ En résumé
Notre série est certainement la plus importante des séries publiées ou ayant fait l’objet de présentations mais fait encore l’objet de nombreuses discussions. Il nous semble néanmoins important d’en retenir que les kystes méningés ou péri-neuraux sacrés de Tarlov peuvent effectivement devenir responsables d’une symptomatologie associant des douleurs neuropathiques et des troubles génito-urinaires chez la femme et des douleurs de type sciatique chez l’homme. Ils peuvent faire l’objet d’une prise en charge thérapeutique qui améliore souvent les patients et justifient qu’on les distingue clairement des pseudo-kystes des racines lombaires faussement appelés “de Tarlov”.
Il s’agit le plus souvent de malformations congénitales qui deviennent symptomatiques à l’occasion de divers événements extérieurs. Il nous faut encore progresser dans la reconnaissance de leur responsabilité d’un handicap difficile à appréhender et à mesurer et dans leur prise en charge thérapeutique afin de favoriser la guérison des patients plutôt que leur demande d’invalidité.
Daniel Maitrot, G. Zoelner, A. Arantes,
L. Ly Ngoc, H. Dong Van, P. Kehrli
Service ???, CHU Hautepierre, Strasbourg
n° 54 [novembre 2006] Alsamed 35
Jeu 19 Mar - 10:23 par 
Sujet: Publication revue Alsamed-Nov2006-Daniel Maitrot 
